Dos autores son claves en la evolución del concepto de narcisismo y en especial en la introducción en el campo psicológico del término "trastorno narcisista" de la personalidad.: Kohut y Kernberg
Kernberg (1967) ofrece una coherente descripción clínica de la "estructura de la personalidad narcisista". Kohut en 1968 introducirá el término "trastorno narcisista de la personalidad". Los sujetos con trasfondo narcisista de la personalidad destacarían por una serié de rasgos: fantasías perversas o falta de límites en el sexo, experiencia de inhibición en el trabajo, dificultad en formar y mantener relaciones, falta de humor, nula empatía hacia los otros, preocupaciones hipocondríacas, exagerada absorción en sí mismo, demanda de atención, inapropiada idealización de los demás. La diferencia principal con Kernberg respecto al criterio de diagnóstico del trastorno narcisista es que Kohut no se basa en la presentación de síntomas sino en la naturaleza y desarrollo de la transferencia.
A continuación desarrollamos los planteamientos de ambos autores.
H.Kohut
Kohut es un psicoanalista clínico interesado en comprender fenómenos que se le presentan en la consulta clínica y en adquirir instrumentos más eficaces para resolver esos trastornos (Maguire, 1991). Tal presupuesto da lugar a un "proceso dialéctico" en la construcción de su enfoque: parte de la clínica para realizar sus elaboraciones teóricas, de ahí regresa enriquecido al campo de la observación, con nuevos instrumentos que le permiten postular pistas nuevas, desde las cuales vuelve a la teoría. Se habla por ello de actitud "circularista" en contraposición a la división entre "prácticos" y "teóricos". Sus ideas originales modificarán muchos de los principios básicos del psicoanálisis tanto en la teoría como en la práctica clínica.
A lo largo de su obra, "Formas y transformaciones del narcisismo" (1966), se da un paso de la concepción clásica del narcisismo a sus propios desarrollos posteriores. Kohut recupera la contribución del narcisismo a la salud, a la adaptación y al enriquecimiento propio, cuestiones que no habían sido tratadas convenientemente (Kohut, 1966, 1972). [...]
En definitiva, el objetivo de la obra de Kohut es aportar un enfoque que permita la comprensión y resolución de un tipo determinado de paciente que no ha podido resolver sus problemas con las técnicas clásicas. Para Kohut los trastornos narcisistas de la personalidad son considerados como alteraciones de la personalidad de menor severidad, el tratamiento de las causas constituye una considerable parte de la actual práctica psicoanalítica.
Evolución de su teoría
En un principio Kohut parte de la doctrina psicoanalítica clásica, pero poco a poco se siente enredado en una maraña de especulaciones teóricas contradictorios, erróneamente fundamentadas y vagas. Ante ello, decide que sólo hay una manera de salir de esa situación: regresar a la observación directa de los fenómenos clínicos y a través de ellos constituir nuevas formulaciones de acuerdo con esas observaciones.
El trabajo que comienza a postular su nuevo enfoque data de 1959, "Introspección, empatía y psicoanálisis". Kohyt pretende rescatar dos instrumentos fundamentales en la práctica del psicoanálisis: la empatía y la introspección. Ambos delimitarán su campo de observación. Es decir, lo que no es susceptible de ser observado a través de la empatía y la introspección no es psicológico y, a su vez, todo lo que se conoce a través de estos elementos pertenece al mundo de los fenómenos psíquicos. La introspección y la empatía son los requisitos para captar lo que les pasa a otros y a nosotros mismos. Desde este presupuesto, estar inmersos en una situación emocional es la clave para entender y dar significado a la experiencia. La vida interior no es aprehensible a través de la extrospección (no descarta que algún día pueda establecerse a través de registros electoencefálicos, etc.). Sin embargo, actualmente, este enfoque psicológico, con todas las limitaciones, es el único útil para investigar la vida interior del hombre, incluida su psicopatología (Kohut, 1984)
De la observación empática de sus pacientes, Kohut intuye la existencia de una perturbación hasta entonces no descrita, a la que llamó "trastorno narcisista de la personalidad". Al principio creyó que este síndrome estaba relacionado con la neurosis. Se caracterizaban estos pacientes por una vulnerabilidad especifica, siendo su autoestima lábil, y muy sensible a los fracasos, las desilusiones y los desastres (Kohut y Wolf, 1978).
Posteriormente, observó que éste síndrome se distingue clínicamente de las neurosis clásicas, siendo una de sus características el tipo de transferencia que establecen estos pacientes. Es decir, lo que permitirá el esclarecimiento de este trastorno no será el examen de la sintomatología sino el proceso terapéutico (Kohut, 1978,; 1984). Estos pacientes tendían a percibir al analista como una parte de su propio cuerpo o como una imagen especular de sí mismos. Por tanto, el descubrimiento de que éstos reactivaban ciertas necesidades narcisistas específicas en la situación psicoanalítica, el que establecieran "transferencias narcisistas", haría posible un tratamiento psicoanalítico eficaz (Kohut y Wolf, 1978). En un principio Kohut empleaba el término de "transferencia con el objeto de self" (objeto de sí-mismo). Estas transferencias se subdividen en dos tipos:
1. Transferencia de espejo
Lacan (1949) fue el primero que utilizó la metáfora del espejo en la literatura del narcisismo. Según Kohut, se revive en la situación terapéutica la necesidad infantil de una fuente especular de aceptación-confirmación a la que se responde de manera insuficiente o deficiente. Se vivencia etapas tempranas del desarrollo en las que el niño tiene fantasías omnipotentes con las que alimenta un yo grandioso. Los pacientes expresaban su necesidad de alguien que pudiera servir como un eco, una afirmación, aprobación, admiración y refuerzo de su autoestima. El analista importaba sólo en la medida en que el paciente podía o no experimentar su disponibilidad para cumplir esa funciones. Una vez establecida esta transferencia, permitía un mejor funcionamiento del paciente como sí el analista sirviera como el "pegamento psíquico" necesario. La transferencia de espejo constituye una expresión del hecho de que otros son experimentados y necesitados en el sentido de ser "agentes de autoconfirmación" o"autoaprobación".
2. Transferencia idealizadora
Así mismo en la terapia se revive de manera similar la necesidad de fusión con una fuente de fortaleza y serenidad "idealizadas". Por ella el sujeto salva una parte de la experiencia de la perfección narcisista global, atribuyéndola a un objeto sí-mismo rudimentario: "La imago parental idealizada". Al resistir toda la felicidad y poder en este objeto idealizado, el niño estará vació e impotente si se aleja de él. por lo que procurará no separarse del mismo. De ahí la necesidad que tienen algunos pacientes de pegarse al analista, de colocarlo en un pedestal y verlo como un ser omnipotente, omnipotente y perfecto, como modo de participar de esa grandeza y perfección.
Para Kohut, la "especularización", la imagen especular depende la madre que otorga al niño una imagen grandiosa de sí mismo, posibilitando el despliegue de sus tendencias exhibicionistas. Por contra, la "imago parental idealizada depende del padre que acepta la idealización que le profesa el niño y le permite fusionarse consigo mismo.
Teoría del Yo
El trastorno de estos pacientes no podía explicarse con la teoría psicoanalítica clásica. Era necesario establecer una nueva teoría del yo. Dado que el núcleo del trastorno es un yo debilitado, las explicaciones tradicionales, centradas en los conflictos concernientes a los impulsos libidinales o los agresivos, no podían esclarecer ni la psicopatología ni el proceso terapéutico. El yo se convierte en el centro del universo psicológico del individuo (Kohut,1977). A medida que avanza en sus investigaciones, el yo va a adquirir una gran importancia, hasta constituirse en el "núcleo de nuestra personalidad". (Kohut,1978).
¿Cómo se origina el yo? Hay que partir de la idea de que el recién nacido carece de un yo. Existen dos elementos estructurantes del futuro yo:
a) Una cierta "carga" hereditaria que determinará la mayor o menor propensión a la fragmentación del yo constituido, que puede dar lugar a una psicosis o a un trastorno narcisista de la personalidad. En un trabajo posterior emplearé el término "equipamiento innato", relativo a los elementos que determinan la configuración última del yo (Kohut y Wolf, 1978).
b) Hay que tener en cuenta también las expectativas, ilusiones y fantasías específicas de los progenitores, especialmente de la madre. Para Kohut, incluso las privaciones reales serias no resultarán psicológicamente dañinas si el medio psicológico responde al niño con respuestas empáticas no distorsionadas.
El niño al nacer requiere un medio físico idóneo; alimentos, oxigeno, temperatura adecuada, etc. A su vez, es necesaria para su supervivencia la presencia de un medio humano capaz de proporcionar "respuesta empática" (Kohut, 1977). Es decir, un medio empático capaz de responder a sus deseos-necesidades-psicológicas con la misma certeza con la que el aparato respiratorio del recién nacido espera que la atmósfera contenga oxigeno. Ya algunos autores habían hablado de "experiencia emocional correcta". (Alexander et al, 1946). La atención de esas necesidades es tan importante para la supervivencia como la satisfacción de las necesidades calóricas o alimentarias.
De aquí surgen dos conceptos claves para su enfoque: el objeto del self (u "objeto sí-mismo") y la empatía:
a) Los objetos sí-mismos
Son objetos que experimentamos como partes de nuestro yo, es decir, que vivimos como partes de nosotros mismos (Kohut, 1971). En la obra de Kohut los objetos sí-mismos son los objetos externos: el padre, la madre, etc. Hay dos tipos de objetos sí-mismos: un objeto sí-mismo grandioso que confirma el sentido innato del vigor, grandeza y perfección del niño es el "objeto sí-mismo especular (grandioso)"; y aquel que el niño puede admirar y con el que puede fusionarse como una imagen de serenidad, infalibilidad y omnipotencia, es la "imagen parental idealizada" de cuya internalización surgen los ideales del yo. Relaciones de reciprocidad deficitarias entre el niño y sus "objetos sí-mismos" conducen a un yo dañado.
Por tanto, un yo firme estará constituido por tres elementos:
a) Un polo del que emanan las tendencias básicas del poder y del éxito.
b) Otro polo constituido por las metas idealizadas básicas.
c) Una zona intermedia de talentos y habilidades básicas que se ve activada por el arco de tensión que se establece entre las ambiciones y los ideales.
Se crea un "arco de tensión", una corriente constante de actividad psicológica que se establece entre dos polos del yo, es decir, las actividades básicas de una persona a las que se ve "impulsada" por sus ambiciones y "guiada" por sus ideales (Kohut, 1977)
Una interacción deficiente entre el niño y sus objetos sí-mismos dará lugar a un yo dañado. Así, la incapacidad para lograr cohesión, vigor o armonía, o una pérdida significativa de esas cualidades una vez tentativamente establecidas constituye un estado de "trastorno del yo". La relación terapéutica creará condiciones para que el yo dañado establezca un estado de cohesión, vigor o armonía interna.
El niño no podrá vivir toda la vida apoyado en esos objetos. Kohut elabora una hipótesis explicativa de ese distanciamiento de los objetos "internalización transmutadora", que se desarrolla en tres pasos sucesivos e indispensables:
1. El aparato psíquico debe estar preparado para poder lograr una receptividad adecuada; haber tenido la experiencia de satisfacción de la necesidad correspondiente a la fase del desarrollo (así, la experiencia especular con el objeto omnipotente; la experiencia idealizadora con el objeto parental idealizado).
2. El aparato psíquico debe lograr que se produzca una frustración óptima o tolerable con ese objeto. Según Kohut, ya Freud en su obra "La aflicción y la melancolía" (1917) describiendo la elaboración del duelo, expresó lo esencial de este proceso de retiro fraccionado. Estas frustraciones tolerables permitirán establecer estructuras internas que proporcionan la capacidad de autoapaciguarse y adquirir una tolerancia básica a las tensiones en el terreno del narcisismo.
3. Se debe procurar que esa frustración ocurra en el momento apropiado de la fase del desarrollo por la que pasa el sujeto.
b) La respuesta empática
La respuesta empática no será posible si los padres están atrapados por sus fijaciones narcisistas. Así, el ensimismamiento de la madre puede llevarla a proyectar sus propias tensiones y estados de ánimo sobre el hijo, llegando así a una "empatía defectuosa". Quizás responda selectivamente (hipocondriacamente) a ciertos estados de ánimo y tensiones del niño que corresponden a sus propios estados de tensión y preocupación narcisistas ("sobreempatía "). Tal vez no responda al humor y las tensiones expresados por el hijo cuando sus propias preocupaciones no concuerdan con los requerimientos de éste ("falta total de empatía"). Estas alteraciones impiden el retiro gradual y la construcción de estructuras psíquicas reguladoras de la tensión, por lo que el niño permanecerá fijado a su ambiente narcisista primario en su conjunto (Kohut, 1977).
Para Kohut, la labor de los padres es fundamental, ya que deben saber distanciarse. Si su personalidad está firmemente definida, puede permitirse ser idealizado por el niño y posteriormente, sin apartarse de él, que éste detecte gradualmente sus limitaciones reales. Freud ya había resaltado la importancia de los padres en el desarrollo del niño. Destacaba que las aspiraciones de los padres son normalmente grandiosas: la enfermedad, la muerte, la renuncia y las leyes de la naturaleza y la sociedad no han de afectar al niño, convirtiéndolo de nuevo en el "centro y el nódulo de la creación" (Freud, 1914b). Es decir, el atribuirle todas las perfecciones posibles y disimular u olvidar los defectos, en el fondo no es más que una resurrección del narcisismo de los padres (Freud, 1914b).
Si se produce un incumplimiento de cualquiera de las tres condiciones de la internalización transmutadora, se impedirá la formación correcta del yo. Habrá que tener en cuenta también el número de veces que ese incumplimiento se produce y el tipo de objeto sí-mismo que más falla. A ello se agregaría el momento de la evolución en que se produce el fracaso. Ante un yo dañado el aparato psíquico intentará plantear medidas que lo atenúen, dando lugar a estructuras defensivas y compensadoras. He aquí que surge el trastorno narcisista de la personalidad.
Características clínicas del trastorno narcisista de la personalidad
Se caracterizan estos sujetos por su vulnerabilidad narcisista. Son pacientes de "mucho amor propio". Toleran mal ciertas situaciones de orden social, los fracasos, las postergaciones, las dificultades. Ante las contrariedades ocasionadas por circunstancias externas, reaccionan como a una afrenta personal. Por ello, son especialmente susceptibles. La causa se encuentra en la mala regulación de la autoestima. En la obra "Análisis del yo" (Kohut, 1971) describe varias esferas en las que se manifiesta dicha vulnerabilidad:
-En la esfera sexual: falta de interés sexual, fantasías perversas, fantasías más que hechos, actuaciones eróticas, actos perversos.
-En la esfera social: inhibiciones laborales, incapacidad de formar o mantener relaciones significativas, actividades delictivas, dramatizaciones, conductas llamativas.
-En la esfera psicosomática: preocupaciones hipocondríacas sobre la salud física y psíquica, trastornos neurovegetativos.
-En la esfera personal: pérdida de humor, nula empatía, falta de sentido de proporción, ataques de ira incontrolada, mentiras patológicas.
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